New York Correspondant

            L'assurance-santé américaine est une affaire privée... avec d'importantes exceptions. Ainsi, les retraités de plus de 65 ans qui ont travaillé et cotisé (et leurs familles) sont pris en charge par une vaste assurance publique nommée Medicare, qui couvre 45 millions de personnes. Par ailleurs, Washington et les Etats gèrent Medicaid, un système qui couvre les 30 millions d'Américains les plus pauvres, avec une priorité aux mineurs. Il existe aussi quelques systèmes particuliers, tel celui des anciens combattants. Au total, le secteur public de la santé couvre un quart de la population.

Pour les autres (de 220 à 230 millions de personnes), l'assurance est privée et passe quasi systématiquement par l'emploi. L'entreprise propose à ses salariés divers types d'assurance et prend une partie des frais à sa charge, sa quote-part étant libre. Les professions libérales s'assurent en faisant porter la charge sur leur activité.

On estime que 47 à 48 millions d'Américains sont privés de toute assurance-santé (soit qu'ils aient perdu leur emploi, soit qu'ils aient renoncé à cotiser faute d'un revenu suffisant), et que de 80 à 100 millions ne bénéficient que d'une assurance aux remboursements limités (le plus souvent dans les petites sociétés). De plus, les assureurs peuvent refuser de couvrir quelqu'un dont le dossier médical est jugé " à risque ".

L'assurance-santé a été un des secteurs les plus rentables sur la décennie écoulée. Et le coût de la santé aux Etats-Unis est de 30 % à 40 % plus élevé que dans les pays d'Europe occidentale, pour des performances généralement inférieures. L'ambition de Barack Obama est de fournir une assurance de base de qualité à chaque Américain et de réduire les coûts exorbitants de la santé, en réduisant les prix des soins médicaux, de l'hospitalisation et de l'assurance. Comme ses prédécesseurs, qui ont envisagé de mettre en oeuvre un programme similaire, il se heurte à une hostilité féroce des élus républicains, et aussi d'un quart des élus de son propre camp.

Aux Etats-Unis, où l'on considère que la réussite individuelle ne doit rien à personne, la mutualisation, le paritarisme, la gestion par les partenaires sociaux sont des notions étrangères. Entre l'assurance privée et l'Etat, rien. Connectée à une vision binaire très prégnante - les bons contre les méchants -, cela donne : assurance privée égale liberté de choix, assurance non privée égale bureaucratie d'Etat, collectivisme.

De plus, la démocratie américaine offre aux élus des pouvoirs plus importants qu'ailleurs. Mais ce système est aussi plus ouvert, en toute légalité, aux influences des plus riches. Les lobbies dépensent des millions de dollars pour contribuer aux bonnes oeuvres des élus. Dans le cas de la santé, celui des assureurs vise à empêcher la création d'une assurance-maladie publique - une " concurrence déloyale ", clament-ils. Il dispose au Congrès de relais importants, notamment au Sénat, où le vote d'élus de petits Etats (chacun dispose de deux sénateurs quelle que soit sa population) peut suffire à défaire un projet soutenu par ceux dont les mandants sont 30 ou 40 fois plus nombreux. Dans le cas de la réforme de la protection santé, cet aspect est déterminant.

Sylvain Cypel

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